MODELO AUTORIZAÇÃO DE SAÍDA COM AS CRIANÇAS/ JOVENS

Eu, ________________________________________________________________________, abaixo assinado

autorizo o(a) menor, ____________________________________________________________________, a ir em companhia de adulto responsável ligado à Igreja Evangélica Assembléia de Deus participar do (nome do evento): __________________________________________ , a se realizar no período das ___ às ____ horas do dia___ do mês de ________________ do ano de ___________________ – no endereço: ___________________________________no município de _____________________________________.

O menor deverá  ser levado às _____ horas da ( )manhã ou ( )tarde ao endereço: ____________________________________________ de onde partiremos para o evento e deverá ser retirado no esmo endereço por volta de _____ horas da ( )manhã ou ( )tarde.

Preocupados com o bem estar dos nossos jovens e com o aprimoramento das nossas atividades pedimos por gentileza responder o questionário abaixo, nos itens que forem correspondentes ao menor:

1. Nome Completo do menor : ______________________________________________________________
2. Data de Nascimento:______/_________________/__________ = __________anos de idade.
3. Tipo Sangüíneo: _________________________ Fator Rh : __________________________
4. Carteira de Identidade (se tiver): ______________________________________________________
5. O(a) menor toma ou está tomando algum tipo de remédio controlado?  
   (   ) SIM (   ) NÃO. Em caso positivo especificar qual e o horário. ______________________________________________________________________________________.
6. É portador de alguma doença que requeira cuidados especiais?  
   (   ) Sim (   ) Não. Qual ? __________________________________.
7. É alérgico a picada de insetos? (   ) Sim (   ) Não.
8. É alérgico a algum medicamento? (   ) Sim (   ) Não ?   
   Qual (ais)_______________________________________________________________
9. Já sofreu alguma espécie de fratura? (   ) Sim    (   ) Não.  
   Qual ______________________
10. Está autorizado a nadar?(    )sim  (   ) não
11. Está autorizado a tomar ducha fria ou mangueirada? (   )sim  (   ) não
12. Sabe nadar? (   ) Sim (   ) Não.
13. Possui plano de Assistência Médica? (   ) Sim   (   ) Não.

Em caso positivo anexar cópia da Carteira do Menor.

Sofre de algum problema respiratório, cardíaco, estomacal e outros? (   ) Sim (   ) Não? 
Qual _____________________________________________________________________

Nome e telefone da Dirigente Semapinho responsável:_________________________________

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Nome do pastor responsável:______________________________________________________

Ao mesmo tempo em que me responsabilizo por todas as informações aqui prestadas  estou ciente da programação e de que o mesmo poderá ser transportado por carro dirigido por motorista habilitado ou por ônibus ou mesmo outro tipo de transporte , de acordo com a necessidade da turma que junto irá. Estou ciente também que o referido evento faz parte da Igreja Evangélica Assembléia de Deus e haverá nele pregação da Palavra da Bíblia.

Uberlândia(MG), _______ de _____________ de 2.00 _____

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Assinatura do Responsável(eis) por esta autorização (MAIOR DE IDADE) .

NOME COMPLETO LEGÍVEL :______________________________________________________________

GRAU DE PARENTESCO:(   ) PAI (   )MÃE (    )AVÓ(ô) MATERNA (   ) AVÓ (ô) PATERNO – DESCREVER OUTRO_______________________________